Formulaire de déclaration de perte de poubelle

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Société (facultatif):
Fonctions de la société (facultatif):
Taille de la poubelle:*
Type de poubelle:*
Vous êtes:*
Circonstances:*
Date de la perte:*
Joindre une copie de votre carte d'identité: *
Joindre une copie de votre justificatif d'adresse: *
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