RENSEIGNEMENTS SUR L'ELEVE

Nom:*
Prénom:*
Adresse:*
Sexe:*
Date de naissance:*
Lieu de naissance:*
Nationalité:*
Année scolaire:*
Classe:*
Redoublant:*
Frères et soeurs à l'école:*
Noms, Prénoms, Classes:
Inscription au périscolaire:
Remarques de santé:
Remarques sur le régime alimentaire:
Ramassage scolaire:*
Lieu:
Autorisation photos:*
Communication d'adresse aux Parents d'élèves:*

RENSEIGNEMENTS SUR LES RESPONSABLES

Responsable 1

RESPONSABLE 1:*
Situation familiale:*
Nom du responsable 1:*
Prénom du responsable 1:*
Profession du responsable 1:*
Adresse du responsable 1:*
Téléphone fixe du responsable 1:
Téléphone portable du responsable 1:*
Téléphone professionnel du responsable 1:
E-mail(sert pour l'accusé réception de votre demande):*

Responsable 2

RESPONSABLE 2:
Nom du responsable 2:
Prénom du responsable 2:
Profession du responsable 2:
Adresse du responsable 2:
Téléphone fixe du responsable 2:
Téléphone portable du responsable 2:
Téléphone professionnel du responsable 2:
E-mail du responsable 2:

AUTRES CONTACTS

Voisin/Famille

Nom et prénom du premier contact:*
Téléphone du premier contact:*
Nom et prénom du second contact:
Téléphone du second contact:

Médecin

Nom et prénom du médecin:*
Téléphone du médecin:*

ASSURANCE

Assuré:*
Compagnie d'assurance:

DOCUMENTS A JOINDRE AU DOSSIER

Livret de famille ou toutes pièces précisant la filiation (toutes les pages inscrites): *
Documents d'identité des parents (recto, verso): *
Carnet de vaccination ou certificat attestant la mise à jour des vaccins: *
Justificatif d'adresse: *
Jugement en cas de divorce ou de séparation:
Imprimé du Conseil Départemental pour les enfants concernés par la D.D.A.S.S:
Certificat de radiation de la précédente école:
Dérogation scolaire:
Autres (certificat médical, ...):